Fraude dans l’optique : les complémentaires santé doivent pleinement jouer le jeu avec les professionnels de santé

L'article 5 du texte, qui vise à autoriser l'échange de données entre l'Assurance Maladie et les complémentaires santé, esquisse une réponse partielle. Elle ne suffira pas si les acteurs continuent de se battre chacun de leur côté.

Parlons vrai

Dans une première affaire, le réseau Atol a identifié à la fois une fraude, un client lésé et la complémentaire santé concernée. Nous avons pris l’initiative d’alerter cette dernière et de lui proposer une action conjointe. Malgré cela, l’enseigne s’est retrouvée seule à assumer les conséquences de l’assainissement, jusqu’à la rupture du contrat avec l’opticien concerné, pour un coût important. Dans d’autres situations, Atol a également constaté que, même lorsque des irrégularités sont identifiées et documentées, la mobilisation des différentes parties prenantes reste difficile. Or, sans coopération effective entre l’ensemble des acteurs, la lutte contre la fraude repose en pratique sur les seules enseignes qui décident d’agir.

C’est là l’un des angles morts du système : chacun dénonce la fraude, mais ceux qui prennent le risque de la traiter concrètement en supportent souvent seuls le coût juridique, financier et réputationnel.

Une filière entière fragilisée par la fraude de quelques-uns

La fraude à l’optique représente un préjudice estimé à 160 millions d’euros par an pour les seuls organismes complémentaires, sur un total de 2,7 milliards d’euros de fraude santé identifiés. Ce n’est pas rien. Mais cela reste le fait d’une minorité. Les 16 800 points de vente d’optique en France forment une filière de professionnels qualifiés, inscrits dans une chaîne de valeur qui va du fabricant de verres jusqu’à l’opticien de quartier. Soumettre cette filière à des procédures de contrôle redondantes, propres à chaque complémentaire, non coordonnées et représentant environ 20 % du prix de revient d’une paire de lunettes, revient à faire payer à tous le comportement de quelques-uns, sans l’endiguer davantage. La filière optique ne demande pas à être protégée de la fraude ; elle demande les moyens de la combattre efficacement. Les outils existent. La volonté reste à construire.

Le Rassemblement des Opticiens de France (ROF) a formulé une réponse technique sérieuse : une solution blockchain qui sécurise les flux entre fabricant, opticien et complémentaire santé, garantissant la conformité entre le produit facturé et celui effectivement délivré. Le dispositif est opérationnel. Comme l'échange de données que prévoit le projet de loi en cours d'examen, il n'attend que l'adhésion des acteurs concernés. L'enjeu n'est pas de désigner des responsables. Il est d'organiser enfin une réponse commune : partage d'informations, action judiciaire conjointe, harmonisation des procédures de contrôle. Ce que le système préserve aujourd'hui, c'est le statu quo - et c'est précisément lui qui profite aux fraudeurs.

Une exigence de plus de transparence

Cette exigence de transparence concerne aussi directement le consommateur. Lorsqu’une demande de cotation ou de prise en charge est validée trop tôt par un opticien indélicat, avant même que le choix du client ne soit définitivement arrêté, sa liberté de décision peut être altérée. Dans certains cas, cette validation le contraint de fait à acheter chez l’opticien qui l’a initiée ; dans d’autres, elle ouvre la voie à des dérives plus graves, quand un remboursement peut être enclenché sans que l’équipement n’ait effectivement été délivré. Les fraudes persistent malgré les dispositifs de contrôle déjà en place. Cette situation interroge : si tous les acteurs reconnaissent la nécessité de mieux tracer et sécuriser les flux, pourquoi les solutions techniques disponibles ne sont-elles pas mises en œuvre plus largement ?

La question est donc simple : pourquoi les complémentaires santé n’adhèrent-elles pas davantage à ces solutions de traçabilité ?

La lutte contre la fraude n’est donc pas seulement un enjeu de contrôle entre professionnels : c’est aussi une condition de la liberté de choix et de la bonne information du patient-consommateur. Un secteur ne s'assainit pas en assignant les acteurs honnêtes à une vigilance solitaire. Il se réforme quand ses parties prenantes acceptent d'engager leur responsabilité ensemble.